Приложение 1 к административному регламенту, предоставления администрацией Центрального района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челя
Регистрационный номер _______________
от __________________________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________________
Серия ____ №_________ дата выдачи _________, выдано ______________________________
Состоит на налоговом учете в ______________________________________________________
_______________________ ИНН/КПП ____________________/__________________________
Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс _______________________
улица ______________________, дом ____________, контактный тел. ____________________
Фактическое место нахождения юридического лица (юр.адрес): город, индекс___________________, улица _____________, дом _______, тел. _____________,
Ф.И.О. руководителя _________________________________, телефон _____________________, факс _______________, адрес электронной почты: ____________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)
Р/сч. __________________________ в отделении __________________________________ банка,
БИК _____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ __________________________________
На срок _________________________________________ На ____________________ объект(а)
1) Наименование объекта __________________________________________________,
тип (вид) объекта _______________________________________________________________.
Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.
Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.
Следующие объекты (см. приложение)
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ________________.
Руководитель _________________________ _____________ ______________
(наименование должности) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
В случае сдачи по доверенности: Представитель _____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенность № _____________ от ____________
Приложение к заявлению № ________ от _______________ г.
Перечень обособленных объектов:
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
2) Наименование объекта ___________________________________________________,
тип (вид) объекта ________________________________________________________________.
Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.
Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.
3) Наименование объекта ___________________________________________________,
тип (вид) объекта ________________________________________________________________.
Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.
Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.
4) Наименование объекта ___________________________________________________,
тип (вид) объекта ________________________________________________________________.
Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.
Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.
5) Наименование объекта ___________________________________________________,
тип (вид) объекта ________________________________________________________________.
Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.
Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ________________
Руководитель ________________ _____________ ______________
(должность) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
В случае сдачи по доверенности: Представитель _____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенность № _____________ от ___________________
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»
