Меню

Приложение 1 к административному регламенту, предоставления администрацией Центрального района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челя

22.08.2014 14:38 63 (11775)

Регистрационный номер _______________

от __________________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________________

Серия ____ №_________ дата выдачи _________, выдано ______________________________

Состоит на налоговом учете в ______________________________________________________

_______________________ ИНН/КПП ____________________/__________________________

Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс _______________________

улица ______________________, дом ____________, контактный тел. ____________________

Фактическое место нахождения юридического лица (юр.адрес): город, индекс___________________, улица _____________, дом _______, тел. _____________,

Ф.И.О. руководителя _________________________________, телефон _____________________, факс _______________, адрес электронной почты: ____________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. __________________________ в отделении __________________________________ банка,

БИК _____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ __________________________________

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

На срок _________________________________________ На ____________________ объект(а)

1) Наименование объекта __________________________________________________,

тип (вид) объекта _______________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

Следующие объекты (см. приложение)

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ________________.

Руководитель _________________________ _____________ ______________

(наименование должности) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности: Представитель _____________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность № _____________ от ____________

Приложение к заявлению № ________ от _______________ г.

Перечень обособленных объектов:

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

3) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

4) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

5) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ________________

Руководитель ________________ _____________ ______________

(должность) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности: Представитель _____________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность № _____________ от ___________________

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»