Приложение 4 к Положению О Почетной грамоте Администрации города Челябинска и Благодарности Администрации города Челябинска

Приложение 4
к Положению О Почетной грамоте Администрации города Челябинска и Благодарности Администрации города Челябинска

форма

Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, Революции пл., 2, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью оформления документов для поощрения Почетной грамотой Администрации города Челябинска (Благодарностью Администрации города Челябинска).
1. Число, месяц, год рождения _______________________________________________
2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан _______________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _________________________________________________
4. Номер контактного телефона ______________________________________________
5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке) _________
6. Общий стаж работы __________________, стаж работы в отрасли ________________, стаж работы в данном коллективе ________
7. Образование, специальность _______________________________________________
8. Государственные награды _________________________________________________
9. Ученая степень __________________________________________________________
10. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования __________________________________________________________________________
11. ИНН __________________________________________________________________
12. Банковские реквизиты для безналичного перечисления денежных средств (ИНН, р/с, наименование банка, БИК, кор. счет, КПП) _________________________________

Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в Администрацию города Челябинска заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.
Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания.
Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.

Подпись _________ /________________/                     Дата «___» ___________ 20__ г.

Заместитель Главы города, руководитель аппарата Администрации города Е.А. ШИНИН.