Приложение 3 к постановлению администрации района от 18.02.2016 № 1-п

19.02.2016 10:41 № 14(119214)

Типовая форма согласия на обработку персональных данных работников администрации
Ленинского района города Челябинска,
а также иных субъектов персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(-ная) по адресу __________________________________________,
паспорт серия_______№________, выдан______________________________________,
(дата)
_________________________________________________________________________
(кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным лицам администрации Ленинского района города Челябинска, зарегистрированной по адресу: г. Челябинск, ул. Гагарина, д. 22, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения (в случае изменения);
личная фотография;
владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;
образование (когда и какие образовательные, научные и иные организации закончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по совместительству, предпринимательскую и иную деятельность), военная служба;
ученая степень, ученое звание (дата присвоения, номера дипломов, аттестатов).
классный чин федеральной государственной гражданской службы Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);
государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);
места рождения, места работы и адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), адреса фактического проживания близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);
фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), адреса фактического проживания бывших мужей (жен);
пребывание за границей (когда, где, с какой целью);
близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);
адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;
реквизиты паспорта, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);
номер контактного телефона или сведения о других способах связи;
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);
идентификационный номер налогоплательщика;
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
наличие (отсутствие) судимости (когда и за что);
допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);
наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;
результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;
сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;
сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы;
номер расчетного счета;
номер банковской карты;
реквизиты полиса обязательного медицинского страхования.
информация, содержащаяся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния;
сведения, препятствующие поступлению на муниципальную службу, полученные в результате проведения проверки достоверности представленных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу (работу), ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возложенных на администрацию Ленинского района города Челябинска действующим законодательством.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока прохождения муниципальной службы (работы) в администрации Ленинского района города Челябинска;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация Ленинского района города Челябинска вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 — 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;
после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные будут храниться в администрации Ленинского района города Челябинска в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;
персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию Ленинского района города Челябинска функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:__________________________
(число, месяц, год)
__________________________
(подпись)

Заместитель главы Ленинского района И.Ю. ТИШИНА.

Скачать в формате PDF