Приложение 4 к постановлению администрации района от 18.02.2016 № 1-п

Типовая форма согласия на обработку персональных данных для субъектов персональных данных
 обратившихся в администрацию Ленинского района города Челябинска в связи с исполнением возложенных полномочий

Я, ____________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(-ная) по адресу __________________________________________,
паспорт серия_______№________, выдан______________________________________,
                                                                                                (дата)
_________________________________________________________________________
                            (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным лицам администрации Ленинского района города Челябинска, зарегистрированной по адресу: г. Челябинск, ул. Гагарина, д. 22, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания); вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; номер контактного телефона или сведения о других способах связи.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация Ленинского района города Челябинска вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 — 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;
персональные данные будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию Ленинского района города Челябинска функций, полномочий и обязанностей.
Дата начала обработки персональных данных:__________________________
                                                                                                  (число, месяц, год)
                                                                                    __________________________
                                                                                                                                        (подпись)

Заместитель главы Ленинского района И.Ю. ТИШИНА.

Скачать в формате PDF