Приложение 1 к Положению о порядке организации и проведения массовых мероприятий и фейерверков в городе Челябинске

В Администрацию города Челябинска
от _________________________
(для юр. лиц, органов местного
____________________________
самоуправления, органов государственной
____________________________
власти — наименование, для физ. лиц, 
____________________________
индивидуальных предпринимателей — Ф.И.О.)

Уведомление
о проведении массового мероприятия

1. Вид мероприятия ___________________________________________________
2. Организатор массового мероприятия и лицо, ответственное за проведение  массового мероприятия ____________________________________________________________________
 (для юр. лиц, органов местного самоуправления, органов государственной власти — наименование, 
____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя и ответственного лица; для физ. лиц, индивидуальных предпринимателей — Ф.И.О.)
3. Юридический (фактический), почтовый адрес __________________________________________________________
4. Контактные телефоны _______________________________________________
5. Место проведения массового мероприятия ___________________________
6. Дата проведения, время начала и окончания массового мероприятия ____________________________________________________________________
7. Предполагаемое количество участников массового мероприятия ___________
8. Форма обеспечения на мероприятии:
общественной безопасности и общественного порядка _____________________
организации медицинской помощи ______________________________________
уборки территории ___________________________________________________
пожарной безопасности (при необходимости) _____________________________
технических средств информирования участников_________________________
9. Применение пиротехнических изделий (указать: используются, не используются) _______________________________________________________
10. Применение беспилотных воздушных средств (цель использования, характеристики, паспорт) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Лицо, ответственное за соблюдение общественной безопасности и общественного  порядка, обеспечение медицинской помощи при проведении массового мероприятия ___________________________________________
12. Программа мероприятия ____________________________________________
13. Перечень приложений______________________________________________

_______________                         ______________________
подпись                                     расшифровка подписи
______________________________
дата

Для организатора массового мероприятия, являющегося физическим лицом, лица, ответственного за соблюдение общественной безопасности и общественного порядка, обеспечение медицинской помощи при проведении массового мероприятия, являющегося физическим лицом (в случае, если они являются разными физическими лицами):
Даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, Революции пл., 2, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем уведомлении в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
__________________                 ___________________________
подпись                                        расшифровка подписи

Заместитель Главы города по социальному развитию И.В. ЛОПАТКИН.