Приложение 2 к Положению о порядке организации и проведения массовых мероприятий и фейерверков в городе Челябинске

В Администрацию города Челябинска
от _________________________
(для юр. лиц, органов местного
____________________________
самоуправления, органов государственной
____________________________
власти – наименование, для физ. лиц,
____________________________
индивидуальных предпринимателей — Ф.И.О.)

Уведомление о проведении фейерверка

1. Вид фейерверка ____________________________________________________

2. Организатор фейерверка _____________________________________________
(для юр. лиц, органов местного самоуправления, органов государственной власти – наименование, 
________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя; для физ. лиц, индивидуальных предпринимателей — Ф.И.О.)

3. Устроитель фейерверка ______________________________________________
(наименование, Ф.И.О. руководителя)

4. Юридический (фактический), почтовый адрес организатора фейерверка ____________________________________________________________________

5. Контактные телефоны организатора фейерверка _________________________

6. Место проведения фейерверка ________________________________________

7. Дата проведения, время начала и окончания фейерверка ______________________________________________

8. Предполагаемое количество участников фейерверка _____________________

9. Форма обеспечения при проведении фейерверка:
общественной безопасности и общественного порядка _____________________
организации медицинской помощи ______________________________________
уборки территории ___________________________________________________
пожарной безопасности _______________________________________________
технических средств информирования участников _________________________

10. Применение беспилотных воздушных средств (цель использования, характеристики, паспорт) ______________________________________________

11. Лицо, ответственное за соблюдение общественной безопасности и общественного  порядка, обеспечение медицинской помощи при проведении фейерверка _______________________________________________
12. Данные об устроителе фейерверка ___________________________________
(наименование, юридический (фактический), почтовый адрес
____________________________________________________________________
с приложением  копии лицензии на право проведения фейерверков, контактный телефон)
13. Перечень приложений ______________________________________________

_______________                         ______________________
подпись                                     расшифровка подписи
______________________________
дата

Для организатора фейерверка, являющегося физическим лицом, лица, ответственного за соблюдение общественной безопасности и общественного порядка, обеспечение медицинской помощи при проведении фейерверка, являющегося физическим лицом (в случае, если они являются разными физическими лицами):
Даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, Революции пл., 2, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем уведомлении в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
__________________                      ___________________
подпись                                        расшифровка подписи

Заместитель Главы города по социальному развитию И.В. ЛОПАТКИН.