ПРИЛОЖЕНИЕ 5 к Положению о порядке и условиях выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) отдельным категориям граждан

28.09.2016 07:26 № 75 (11985)

(Форма)

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ
СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ______________ номер ______________________________ кем и когда выдан

_____________________________________________________________________________,

адрес регистрации:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие _____________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа местного самоуправления города Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных (в том числе специальной категории персональных данных и биометрических персональных данных), доплаты к пенсии, а именно: на совершение действий, предусмотренных пунктом 3) статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», и представленных в _____________________________________________________________________________.
(наименование и адрес органа местного самоуправления города Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Об ответственности за предоставление ложных и недостоверных сведений предупрежден(а).
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________________ _________________________
(дата) (подпись, расшифровка)