ПРИЛОЖЕНИЕ 6 к Положению о порядке и условиях выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) отдельным категориям граждан

(Форма)

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НА ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ

Я, ________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия _______________ номер _____________________________, кем и когда выдан,

___________________________________________________________________________________

адрес регистрации: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в связи с доплатой к пенсии в ________________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа местного самоуправления города Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)

даю согласие
__________________________________________________________________________________,
(наименование и адрес органа местного самоуправления города Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)

на передачу моих персональных данных, с целью
__________________________________________________________________ следующим лицам: 

________________________________________________________________________________ 
                  (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)
___________________________________________________________________________________

в __________________________________________________________________________ форме
                              (документальной, электронной)
в течение ________________________________________________________________________
(указать срок действия согласия)
Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на передачу моих персональных данных. 
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
___________________________ ____________________________
                             (дата)         (подпись, расшифровка)