Приложение 1 к Порядку и срокам представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу «Формирование современной городской среды в городе Челябинске

Приложение 1

к Порядку и срокам представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой

территории многоквартирного дома в муниципальную

программу «Формирование современной городской среды

в городе Челябинске на 2017 год»

Форма

Заявка

на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городе Челябинске

В Совет депутатов________________

(наименование)

района города Челябинска

Наименование участника отбора

(Ф. И. О):

________________________________

Местонахождение участника отбора (юридический адрес и почтовый адрес, место жительства): ________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): ________________________________

Паспортные данные (для физического лица): ________________________________

Номер контактного телефона (факса): ________________________________

Изучив Порядок и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу «Формирование современной городской среды в городе Челябинске на 2017 год» ____________________________________________________

(наименование участника отбора, Ф. И. О)

в лице ____________________________________________________________________

(наименование должности и Ф. И. О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД. Предлагается включить _________________________________________________________________________.

(адрес территории многоквартирного дома)

К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

_______________ ______________________________________

(подпись) (Ф. И. О лица, подписавшего заявку)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя и отчество)

паспорт гражданина Российской Федерации серия ___________ номер ______________

выдан ________________________________________ «___» __________________ года,

__________________________________________________________________________

в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152­ФЗ «О персональных данных» даю согласие Администрации города Челябинска, Советам депутатов внутригородских районов города Челябинска на обработку моих персональных данных с целью участия в отборе территорий МКД.

Мое согласие распространяется на все персональные данные, имеющиеся в документах (сведениях из них).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 152­ФЗ «О персональных данных», автоматизировано и (или) без использования средств автоматизации.

       Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________ _______________________ ___________________________

(дата)                         (подпись)                           (расшифровка подписи)

Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе

Заявка зарегистрирована:

«___»_______________2017 года

в ___________час. __________мин.

_______________________________

(наименование должности)

____________ /___________________/

(подпись) (расшифровка подписи)