ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к решению Челябинской городской Думы от 29.08.2017 № 32/3

(Форма)

Письменное согласие гражданина Российской Федерации
на его назначение в состав Избирательной комиссии города Челябинска

В Челябинскую городскую Думу
от гражданина Российской Федерации _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного
_________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав Избирательной комиссии города Челябинска.

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии горда Челябинска с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Челябинской области от 26 октября 2006 года № 70-ЗО «Об избирательных комиссиях в Челябинской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения____________________ , место рождения__________________________________,
(число)________(месяц)___(год)______        

имею гражданство Российской Федерации, вид документа  
________________________________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи,
наименование выдавшего органа))

место работы ___________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
__________________________________________________________________________________________
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются,
__________________________________________________________________________________________
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование ______________________________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ___________________________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________________
_________________
(подпись)
_________________
(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Челябинскую городскую Думу функций, полномочий и обязанностей, мои персональные данные будут обрабатываться указанным представительным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе Избирательной комиссии города Челябинска, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав Избирательной комиссии города Челябинска могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации.
________________
(подпись)
________________
(дата)