ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к Положению о порядке проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы города Челябинска

(Форма)

В конкурсную комиссию по отбору кандидатур на должность Главы города Челябинска от___________________________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
Гражданство _________________________________________________________________________
Дата и место рождения ________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________________
                                                                (с указанием почтового индекса)
Телефон ____________________ Электронный адрес ____________________________________
    
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность _________________________________
_____________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, наименование или код
_____________________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)
Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________

Сведения о профессиональном образовании (при наличии)_______________________________
(с указанием организации,
_____________________________________________________________________________
осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
Основное место работы или службы, занимаемая должность ______________________________ _____________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)
Сведения о наличии статуса депутата ________________________________________________
(заполняется в случае осуществления полномочий депутата
_____________________________________________________________________________
на непостоянной основе с указанием наименования соответствующего законодательного (представительного) органа)
Сведения о судимости ___________________________________________________________
(если имелась или имеется судимость, указываются соответствующие сведения, а если
_____________________________________________________________________________
судимость снята или погашена, — также сведения о дате снятия или погашения судимости)

Заявление о допуске к участию в конкурсе*

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы города Челябинска.
С условиями конкурса ознакомлен.
Согласен с проведением проверки достоверности сведений, предоставленных мною, в том числе о принадлежащих мне доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера.
С проведением процедуры оформления допуска к работе со сведениями, составляющими государственную и иную, охраняемую законом тайну, согласен.
Обязуюсь в случае моего избрания сложить с себя полномочия, несовместимые со статусом главы муниципального образования.
Опись представленных документов прилагаю (приложение).

«___»____________ 20___г.        ___________________                   ___________________
                                                                               (подпись)                                   (расшифровка подписи)

* Заявление оформляется в рукописном виде.