ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к Положению о премии «Признание»

ФОРМА

В оргкомитет премии «Признание»
Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю свое согласие на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью оформления документов на соискание премии «Признание».
1. Число, месяц, год рождения ___________________________________________________
2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ______________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _____________________________
_____________________________________________________________________________
4. Номер контактного телефона _________________________________________________
5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ________
_____________________________________________________________________________
6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________

Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в Администрацию города Челябинска заявления в простой письменной форме в соответствии с требованием действующего законодательства Российской Федерации.
Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания.
Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.

Подпись ____________/ ____________________/ Дата «___»____________ 20____ г.».