ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к Положению о премии «Признание»

ФОРМА

ЗАЯВКА
на соискание премии «Признание»
в номинации ___________________
(для физических лиц)

1. Фамилия ___________________________________________________________________
2. Имя _______________________________________________________________________
3. Отчество ___________________________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил __________________
6. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) _____________________________________________________________________________
7. Сфера деятельности __________________________________________________________
8. Перечень социальных проектов и программ, реализуемых на территории города Челябинска ___________________________________________________________________
9. Количество участников социальных проектов и программ _________________________
10. Участие в благотворительных программах, акциях, волонтерство __________________
11. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом), контактный телефон________________________________________________________
12. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой страницы паспорта) _____________________________________________________________________
13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
_____________________________________________________________________________
14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________

Подпись кандидата ______________________

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата ____________________________

Место для печати