Меню

Приложение 1 к Положению о городском конкурсе «Лучшая инновационная идея года»

13.11.2013 13:43 88 (11699)

Форма

Заявка
на участие в городском конкурсе «Лучшая инновационная идея года»
_________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. участника конкурса)
зарегистрированный на территории города Челябинска и не получавший ранее денежную премию за счет средств бюджета города Челябинска по заявленной инновационной идее (техническому решению), направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Лучшая инновационная идея года»
Наименование инновационной идеи (технического решения) ______________________________________________

Назначение, область использования инновационной идеи (технического решения) (нужное подчеркнуть):
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника и технологии;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосберегающие технологии;
6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;
7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;
8) обрабатывающие производства;
9) информационные технологии.

Краткое резюме участника городского конкурса «Лучшая инновационная идея года»:
паспортные данные __________________________________________________;
адрес места жительства (по паспортным данным) _________________________;
адрес места регистрации ______________________________________________;
(указывается в случае регистрации по месту пребывания)
место работы ________________________________________________________;
занимаемая должность (род деятельности) ______________________________;
ученая степень, звание, награды _______________________________________;
контактная информация ______________________________________________;
(телефон, факс, адрес электронной почты)
ИНН _______________________________________________________________.

К заявке прилагаются следующие документы:

1) описание инновационной идеи (технического решения);
2) копии дипломов победителя или призера выставок или конференций (при их наличии);
3) копии публикаций (при их наличии);
4) копия документа, подтверждающего право участника на результаты интеллектуальной деятельности (патент, или свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных, или лицензионный договор и другие при их наличии);
5) копия паспорта;
6) копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе на территории Российской Федерации;
7) копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
8) копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для физического лица в случае регистрации по месту пребывания);
9) реестр предоставленных документов для участия в конкурсе.

Достоверность предоставленных сведений гарантирую.

Даю согласие Управлению экономики Администрации города Челябинска на обработку принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
__________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. участника конкурса)

«____» __________ 20___ года

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»