Приложение 1

31.07.2013 17:26 58 (11669)

к административному регламенту предоставления администрацией
Курчатовского района города Челябинска муниципальной услуги «Прием
заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилых домах»

Форма

В межведомственную комиссию по согласованию переустройства
и (или) перепланировки жилых (нежилых) помещений в жилых домах на территории Курчатовского района города Челябинска

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в жилых домах

от ________________________________________________________________________________________________________(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники

___________________________________________________________________________________________________________ жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один

______________________________________________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

______________________________________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _______________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________________________________________________

Прошу согласовать _____________________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку — нужное указать)

____________________________________________________________________________________________________________

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма,

_____________________________________________________________________________________________________ ,

договора аренды — нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с «_____» ______________ 20___ г. по «_____» _______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с __________ по ____________ часов в ____________________ дни.

Обязуюсь:

1) осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

2) обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

3) осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма

от «_____» _______________ __________ г. № _______________________.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) правоустанавливающие документы (нотариально заверенная копия);

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости).

6) иные документы: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подпись лиц, подавших заявление *:

«_____»___________________200___г. ____________________ ______________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды — арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности — собственником (собственниками).

____________________________________________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме «____»________________________200__г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов «____»________________________200__г.

№ _____________________

Расписку получил«____»________________________200__г.

__________________________ ___________________________________________

(подпись заявителя) (должность,

_________________________________________________________________ __________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)