Приложение 4 к постановлению Администрации города от 15.07.2013 № 173-п

Приложение 4 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»
Форма
Заявка на участие в городском конкурсе «Лучший инновационный проект»
____________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование участника конкурса)
зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска и не получавший ранее гранты за счет средств бюджета города Челябинска по заявленному инновационному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Лучший инновационный проект»
Наименование предоставляемого инновационного проекта ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Назначение, область использования инновационного проекта (нужное подчеркнуть):
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника и технологии;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосберегающие технологии;
6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;
7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;
8) обрабатывающие производства;
9) информационные технологии.
Общая стоимость инновационного проекта ________________________ рублей.

Затраты на реализацию инновационного проекта за счет средств гранта из бюджета города Челябинска

Стадия реализации инновационного проекта на конец текущего года (указать вариант):
— выполнение научно-исследовательских работ;
— разработка конструкторской и технологической документации на опытный образец;
— изготовление опытного образца;
— испытание опытного образца;
— получение промышленного образца.
Потребность в финансировании для дальнейшей работы по реализации инновационного проекта ____________________________________________ рублей.
Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) _____________________________
Информация об участнике городского конкурса «Лучший инновационный проект»:
руководитель организации (Ф.И.О., должность) ____________________________
фактический адрес организации (место осуществления деятельности) ________
юридический адрес организации ________________________________________
телефон ( ____ ) _________________ факс (______) _____________________
электронная почта ___________________________________________________
Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН______________ расчетный счет____________________________________
в банке _____________________________________________________________
корреспондентский счет _____________ БИК ___________ КПП ____________
К заявке прилагаются следующие документы:
1) описание инновационного проекта;
2) копия документа, подтверждающего права участника на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных), заверенная руководителем;
3) копия лицензионного договора (или копия договора об отчуждении исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированного в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, или копия лицензионного договора с правообладателем, заключенного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (копии договоров предоставляются, если участник не является патентообладателем, правообладателем), заверенная руководителем;
4) календарный план выполнения работ по инновационному проекту на текущий год;
5) копии договоров на выполнение работ, связанных с реализацией инновационного проекта, заверенные руководителем;
6) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение, заверенные руководителем;
7) сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год;
8) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная Управлением федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики ;
9) справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций (или справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам), выданная Управлением федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики;
10) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — Челябинским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики;
11) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики;
12) реестр предоставленных Управлению экономики документов.
В случае получения гранта обязуюсь по истечении финансового года в срок до 1 апреля предоставить в Управление экономики по запрашиваемым формам аналитические и финансовые отчеты, документально подтверждающие целевое использование финансовых средств.
Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных с целью получения гранта, и получения Управлением экономики информации, доступ к которой ограничен действующим законодательством Российской Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Достоверность предоставленных сведений гарантирую.
Даю согласие Управлению экономики, исполнителю по организации проведения городского конкурса «Лучший инновационный проект» в рамках предоставления муниципальной услуги, на обработку принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
__________________________________________________________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)
« ____ » __________ 20___ года