Приложение 3 к постановлению Администрации города от 15.07.2013 №173-п

Приложение 3 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»
Форма
Заявка на участие в городском конкурсе «Наука и бизнес»
____________________________________________________________________________________________________________,
(полное наименование участника конкурса)
зарегистрированный и осуществляющий свою деятельность на территории города Челябинска и не получавший ранее гранты за счет средств бюджета города Челябинска по заявленному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Наука и бизнес».
Наименование предоставляемого инновационного проекта: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Назначение, область использования инновационного проекта (нужное подчеркнуть):
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника и технологии;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосберегающие технологии;
6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;
7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;
8) обрабатывающие производства;
9) информационные технологии.
Общая стоимость проекта ______________________________________ рублей.

Затраты на реализацию инновационного проекта за счет средств гранта из бюджета города Челябинска

Стадия реализации инновационного проекта на конец текущего года (выбрать вариант):
— выполнение научно-исследовательских работ;
— разработка конструкторской и технологической документации на опытный образец;
— изготовление опытного образца;
— испытание опытного образца;
— получение промышленного образца.
Информация об участнике городского конкурса «Наука и бизнес»:
руководитель организации (Ф.И.О., должность)____________________________
фактический адрес организации (место осуществления деятельности) ________
__________________________________________________________________
юридический адрес организации ________________________________________
телефон (_____) ________________ факс (__________) ____________________
электронная почта ____________________________________________________
Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН______________ расчетный счет____________________________________
в банке _____________________________________________________________
корреспондентский счет _____________ БИК ___________КПП_____________

К заявке прилагаются следующие документы:
1) описание инновационного проекта;
2) копии документов, заверенные руководителем, подтверждающие создание хозяйственного общества (договор о создании хозяйственного общества, устав, протокол общего собрания учредителей хозяйственного общества, лицензионный договор, заключенный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, акт оценки прав использования объекта интеллектуальной собственности);
3) копия документа, заверенная руководителем, подтверждающая право участника на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных);
4) копия лицензионного договора (или копия договора об отчуждении исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированного в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, или копия лицензионного договора с правообладателем, заключенного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (копии договоров предоставляются, если участник не является патентообладателем, правообладателем), заверенная руководителем;
5) календарный план выполнения работ по инновационному проекту на текущий год;
6) копии договоров на выполнение работ, связанных с реализацией инновационного проекта, заверенные руководителем;
7) сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год;
8) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, выданная Управлением федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики;
9) справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций (или справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам), выданная Управлением федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики;
10) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — Челябинским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики;
11) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
• предоставляется по собственной инициативе СИД;
• предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики;
12) реестр предоставленных Управлению экономики документов.

В случае получения гранта обязуюсь по истечении финансового года в срок до 1 апреля предоставить в Управление экономики по запрашиваемым формам аналитические и финансовые отчеты, документально подтверждающие целевое использование финансовых средств.
Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных с целью получения гранта, и получения Управлением экономики информации, доступ к которой ограничен действующим законодательством Российской Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Даю согласие Управлению экономики, исполнителю по организации проведения городского конкурса «Наука и бизнес» в рамках предоставления муниципальной услуги, на обработку принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
_________________________________________________________________________
           М.П.       (подпись, Ф.И.О. руководителя)
« ____ » _________________  20__  года