Приложение 1 к постановлению Администрации города от 15.07.2013 № 173-п

Приложение 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

Форма
Заявка на участие в городском конкурсе «Лучшая инновационная идея года»
____________________________________________________________________________________________________________
                                                         (фамилия, имя, отчество участника конкурса)
зарегистрированный на территории города Челябинска и не получавший ранее денежную премию за счет средств бюджета города Челябинска по заявленной инновационной идее (техническому решению), направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Лучшая инновационная идея года»
Наименование инновационной идеи (технического решения) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетные для социально-экономического развития города Челябинска направления, к которым относится инновационная идея (техническое решение): (необходимо отметить любым символом)
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника и технологии;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосберегающие технологии;
6) медицина, фармакология, биотехнологии для медицины;
7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;
8) обрабатывающие производства;
9) информационные технологии.
Краткое резюме участника городского конкурса «Лучшая инновационная
идея года»:
Паспортные данные __________________________________________________
адрес места жительства (по паспортным данным) _________________________
адрес места регистрации ______________________________________________
(указывается в случае регистрации по месту пребывания)
место работы ________________________________________________________
занимаемая должность (род деятельности) _______________________________
ученая степень, звание, награды ________________________________________
контактная информация _______________________________________________
 (телефон, факс, адрес электронной почты)
ИНН _______________________________________________________________
Резюме инновационной идеи (технического решения)
Резюме инновационной идеи (технического решения) должно содержать следующую основную информацию:
1. Краткое описание инновационной идеи (технического решения), цели и задачи (актуальность). Проблема, на решение которой направлена разработка. Краткое содержание разработки (принцип действия, конструкция, достигнутые результаты).
2. Ориентированность инновационной идеи (технического решения) на решение социально-экономических и экологических проблем города, по приоритетным для социально-экономического развития города Челябинска направлениям.
3. Уникальность и (или) конкурентоспособность (преимущества, получаемые за счет новизны предложения (эффект от применения разработки: технический, экономический, социальный, экологический и тому подобное).
4. Ресурсное обеспечение.
5. Механизм внедрения (реализации).
6. Объем требуемого финансирования.
7. Сфера применения разработки, где может быть востребована предлагаемая инновационная идея.
8. Стадия разработки (необходимо отметить любым символом):
1) инновационная идея; 
2) проведены маркетинговые исследования;
3) наличие бизнес-плана;
4) другое.
9. Документы, подтверждающие право участника на результаты интеллектуальной деятельности (необходимо отметить любым символом):
1) патент получен;
2) подана заявка на патент;
3) свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных и так далее;
4) лицензионный договор.
10. Профессиональная репутация участника конкурса и его квалификация.
11. Имеющаяся материально-техническая база для выполнения НИР.
К заявке прилагаются следующие документы:
1) копия дипломов победителя или призера выставок или конференций (при их наличии);
2) копия публикаций (при их наличии);
3) копия документа, подтверждающего право участника на результаты интеллектуальной деятельности (патент, или свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных, или лицензионный договор, иные документы при их наличии);
4) копия паспорта;
5) копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе на территории Российской Федерации;
6) копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для физических лиц, в случае регистрации по месту пребывания);
7) реестр предоставленных Управлению экономики документов.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Даю согласие Управлению экономики, исполнителю по организации проведения городского конкурса «Лучшая инновационная идея года» в рамках предоставления муниципальной услуги, на обработку принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
_______________________________________________________________________________________________
   (подпись, Ф.И.О. участника конкурса)
« ____ » _________ 20__ года