Приложение 1 к административному регламенту предоставления администрацией Тракторозаводского района города Челябинска муниципальной услуги «Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) пом

Официальный бланк заявления о переустройстве
и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в жилом доме

Главе администрации
Тракторозаводского района
города Челябинска
______________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в жилом доме от _________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
____________________________________________________________________________________________________________
нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения,
____________________________________________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц,
____________________________________________________________________________________________________________
в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
____________________________________________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Примечание:
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.
Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая  прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения в жилом доме ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
____________________________________________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
____________________________________________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения в жилом доме: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку — нужное указать)
____________________________________________________________________________________________________________
жилого (нежилого) помещения в жилом доме, занимаемого на основании _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды — нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с «_____» ____________ 20___ г. по «_____» _______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в ________________ дни.
Обязуюсь:
— осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
— обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ  должностных лиц администрации Тракторозаводского района города Челябинска либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
— осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  жилого помещения по договору социального найма от «____» _______________ ______ г. № ________:

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
________________________________________________________________ на ________ листах;
перепланируемое жилое (нежилое) помещение в жилом доме
или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме (представляется в случаях, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории  или культуры) на _________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и другие)

Подписи лиц, подавших заявление*:
«____»_______________ 20___ г.   ____________________      __________________________________________
                    (дата)                               (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)
«____»_______________ 20___ г.   ____________________      __________________________________________
                    (дата)                               (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)
«____»_______________ 20___ г.   ____________________      __________________________________________
                    (дата)                               (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)
«____»_______________ 20___ г.   ____________________      __________________________________________
                    (дата)                               (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды — арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности — собственником (собственниками).
____________________________________________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме «____» __________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________.
Выдана расписка в получении документов «____» _____________ 20___ г. № _______.
Расписку получил «____» __________________ 20____ г.
                                                                                       ______________________________
                                                                                                   (подпись заявителя)
________________________________________________________________                   ___________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                           (подпись)