Приложение 2 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки опасного, тяжеловесного и (или)
Форма
______________________________
(регистрационный номер)
В Управление дорожного хозяйства
Администрации города Челябинска
______________________________
(дата регистрации)
Заявление
на согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза
|
Маршрут движения (участок маршрута) | ||||
|
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||
|
Вид перевозки |
||||
|
На срок |
с |
по |
||
|
На количество поездок | ||||
|
Характеристика груза: | ||||
|
Наименование |
Габариты |
Вес | ||
|
Параметры автопоезда | ||||
|
Марка(и) и модель(и) тягача(ей) |
Номерной знак | |||
|
Марка(и) и модель(и) прицепа(ов) |
Номерной знак | |||
|
Расстояния между осями | ||||
|
Нагрузки на оси (т) | ||||
|
Количество осей |
Полная масса с грузом (т) |
|||
|
Масса порожнего тягача (т) |
Масса порожнего прицепа (т) |
|||
|
Габариты автопоезда | ||||
|
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Радиус поворота с грузом (м) | |
|
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) | ||||
|
Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/час) |
||||
|
Подпись должностного лица | ||||
|
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) | ||
Бланк заявления заполняется печатным машинописным текстом на русском языке.
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»
