Меню

*****

Приложение 2 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки опасного, тяжеловесного и (или)

19.04.2013 13:37 30 (11641)

Форма
______________________________
      (регистрационный номер)
В Управление дорожного хозяйства
Администрации города Челябинска
______________________________
            (дата регистрации)

Заявление
на согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Маршрут движения (участок маршрута)

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Вид перевозки

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Наименование

Габариты

Вес

Параметры автопоезда

Марка(и) и модель(и) тягача(ей)

Номерной знак

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)

Номерной знак

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Количество осей

Полная масса с грузом (т)

Масса порожнего тягача (т)

Масса порожнего прицепа (т)

Габариты автопоезда

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Радиус поворота с грузом (м)

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/час)

Подпись должностного лица

(должность)

(подпись)

(фамилия)

Бланк заявления заполняется печатным машинописным текстом на русском языке.

Поделиться

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»


in_other