Меню

Приложение 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки опасного, тяжеловесного и (или)

19.04.2013 13:34 30 (11641)

Форма

______________________________
      (регистрационный номер)
В Управление дорожного хозяйства
Администрации города Челябинска
______________________________
            (дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юр. лица или Ф.И.О. (последнее — при наличии) индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит согласовать маршрут движения транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства Государственный
регистрационный знак автомобиля Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
  


осуществляющего перевозку опасных грузов:

№ п/п Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
 


 по маршруту _________________________________________________________________
(маршрут с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)
на срок действия с __________________________ по __________________________

Место нахождения заявителя
___________________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) ______________________, факс _____________.
ИНН _______________________________________, ОГРН __________________________,
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее — при наличии), подпись)

«___» _____________ 20___ г.    М.П.

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»