Приложение 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки опасного, тяжеловесного и (или)
Форма
______________________________
(регистрационный номер)
В Управление дорожного хозяйства
Администрации города Челябинска
______________________________
(дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на согласование маршрута движения по автомобильным дорогам Челябинского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юр. лица или Ф.И.О. (последнее — при наличии) индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит согласовать маршрут движения транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства Государственный
регистрационный знак автомобиля Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
осуществляющего перевозку опасных грузов:
№ п/п Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
по маршруту _________________________________________________________________
(маршрут с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)
на срок действия с __________________________ по __________________________
Место нахождения заявителя
___________________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) ______________________, факс _____________.
ИНН _______________________________________, ОГРН __________________________,
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее — при наличии), подпись)
«___» _____________ 20___ г. М.П.
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»