Приложение 6 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Адресная материальная помощь при возникновении чрезвычайной ситуации»

12.04.2013 16:03 28 (11639)

Форма

_____________________________________________________________________________
(полное наименование органа социальной защиты населения)

АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Дата проведения обследования _______________________________________________________
Ф.И.О.____________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________паспорт___________________________________
___________________________________________________________________________________

Адрес регистрации__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Категория__________________________________________________________________________
Место работы_______________________________________________________________________
Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно________________________________

Общий доход семьи _______________________среднедушевой доход семьи _________________
___________________________________________________________________________________
Льготы, предоставляемые семье _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг _______________________________________
Жилищные и материально-бытовые условия семьи_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальная характеристика семьи _____________________________________________________
С какого года семья состоит на учете как малоимущая ___________________________________
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наименование помощи	Общая сумма	Дата	Источник финансирования

Итого на сумму _____________________________________________________________________
Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации _____________________
__________________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации ___________________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент ___________________________
___________________________________________________________________________________
Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи _____________________
___________________________________________________________________________________

Подпись руководителя _______________________________________________________________
М.П.

Подписи членов комиссии
1)_________________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________________

С актом ознакомлен:_________________________________________________________________