Приложение 3 к Положению о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства города Челябинска

01.03.2013 16:20 16 (11629)

Форма

Заявление

о предоставлении субсидии на возмещение затрат, связанных с осуществлением капитальных вложений, за счет собственных средств субъекта предпринимательства

(далее именуется — субсидия по капитальным вложениям)

1. Субъект предпринимательства _________________________________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

ИНН /КПП _______________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________

Наименование банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

БИК ____________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности _______________________________

Телефон (______)_______________________ Факс (______)_______________________

Электронная почта _________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________

Сотовый телефон руководителя______________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера _________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица____________________________________________________

Сотовый телефон контактного лица___________________________________________

2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности субъекта предпринимательства:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		за 2 предшествующих года		за текущий год (ожидаемое)
		20__ год	20__ год
1	2	3	4	5
Выручка	тыс. рублей
Фонд оплаты труда (объем выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу работников)	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, кроме НДС — всего, в том числе:	тыс. рублей
— НДФЛ	тыс. рублей
— налог на имущество
— ЕНВД, УСН, патент
— налог на прибыль
— транспортный налог
— страховые взносы в ПФР, ФСС
Режим налогообложения

3. К заявлению прилагаются:

1) копия заявления о подтверждении основного вида экономической деятельности (для работодателей), заверенная субъектом предпринимательства;

2) копии бухгалтерского баланса и отчета о финансовых результатах деятельности субъекта предпринимательства (иной предусмотренной действующим законодательством Российской Федерации о налогах и сборах документации, если субъект предпринимательства не представляет в налоговые органы бухгалтерский баланс) за год, предшествующий году обращения, заверенные субъектом предпринимательства;

3) копии форм «Сведения о среднесписочной численности работников» за

2 последних года, предшествующих году обращения, с отметкой налогового органа, заверенные субъектом предпринимательства;

4) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, страховым взносам на обязательное медицинское страхование (форма РСВ-1 ПФР) за год, предшествующий году обращения, и за текущий отчетный период, предшествующий периоду обращения, заверенные субъектом предпринимательства;

5) копии документов, подтверждающих затраты на осуществление капитальных вложений: копии договоров, платежных поручений, счетов-фактур, накладных, проектно-сметной документации, актов приемки-сдачи работ, услуг, заверенные субъектом предпринимательства;

6) расчет размера субсидии по капитальным вложениям по форме, приведенной в приложении к настоящему заявлению.

Дополнительно к заявлению прилагаются следующие документы:

1)выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее 1 месяца до даты подачи заявления об участии в конкурсе:

— представлена по собственной инициативе субъекта предпринимательства

— будет получена Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

2) справки об отсутствии задолженности по налоговым и страховым платежам, выданные не ранее 1 месяца до даты подачи заявления об участии в конкурсе:

	По налоговым платежам	По страховым платежам в ПФР	По страховым платежам в ФСС
представлена субъектом предпринимательства по собственной инициативе	⁪	⁪	⁪
будет получена Организатором по каналам межведомственного взаимодействия	⁪	⁪

⁪

4. Подтверждаю свое согласие с условиями и порядком организации и проведения конкурса.

5.В случае получения субсидии обязуюсь в срок до 15 апреля года, следующего за отчетным, предоставить информацию о показателях финансово-хозяйственной деятельности организации за год, в котором получена субсидия, и подтверждающих документов.

6. Достоверность представленных сведений гарантирую.

7. Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных с целью получения субсидии, и получения Управлением экономики Администрации города Челябинска информации, доступ к которой ограничен действующим законодательством Российской Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

_______________________________ ___________ ________________________

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя )

«___» ____________ 20__ г.

М.П.