Приложение 1 к административному регламенту предоставления администрацией Тракторозаводского района города Челябинска муниципальной услуги
Приложение 1
к административному регламенту предоставления
администрацией Тракторозаводского района города
Челябинска муниципальной услуги «Прием заявлений
и выдача документов о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения
в жилых домах»
Официальный бланк заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в жилом доме
Главе администрации Тракторозаводского
района города Челябинска
______________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в жилом доме от ____________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
__________________________________________________________________________
нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения,
__________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц,
__________________________________________________________________________
в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
__________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.
Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения в жилом доме __________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
__________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения в жилом доме: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу разрешить ____________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку — нужное указать)
_______________________________________________________________________________________
жилого (нежилого) помещения в жилом доме, занимаемого на основании __________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды — нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме.
Срок производства ремонтно-строительных работ с «_____» ____________ 20___ г. по «_____» _______________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в ________________ дни.
Обязуюсь:
— осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
— обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации Тракторозаводского района города Челябинска либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
— осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «____» _______________ ______ г. № ________:
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
________________________________________________________ на ________ листах;
перепланируемое жилое (нежилое) помещение в жилом доме или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме (представляется в случаях, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и другие)
Подписи лиц, подавших заявление*:
«____» ______________ 20___ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» ______________ 20___ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _______________ 20___ г. ______________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _______________ 20___ г. ______________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
________________
*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды — арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности —
собственником (собственниками).
__________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме «____» __________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов «____» _____________ 20___ г. № _______
Расписку получил «____» __________________ 20____ г.
______________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»