Меню

Приложение 1 к административному регламенту предоставления администрацией Тракторозаводского района города Челябинска муниципальной услуги

06.02.2013 09:43 9 (11622)

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

администрацией Тракторозаводского района города

Челябинска муниципальной услуги «Прием заявлений

и выдача документов о согласовании переустройства

и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

в жилых домах»

Официальный бланк заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в жилом доме

 

Главе администрации Тракторозаводского

района города Челябинска

______________________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в жилом доме от ____________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

__________________________________________________________________________

нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения,

__________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц,

__________________________________________________________________________

в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

__________________________________________________________________________

в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

 

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.

Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения в жилом доме __________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

__________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения в жилом доме: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку — нужное указать)

_______________________________________________________________________________________

жилого (нежилого) помещения в жилом доме, занимаемого на основании __________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды — нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с «_____» ____________ 20___ г. по «_____» _______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

— осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

— обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации Тракторозаводского района города Челябинска либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

— осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «____» _______________ ______ г. № ________:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись*

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________ на ________ листах;

перепланируемое жилое (нежилое) помещение в жилом доме или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в жилом доме (представляется в случаях, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого (нежилого) помещения в жилом доме на _________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и другие)

Подписи лиц, подавших заявление*:

«____» ______________ 20___ г. _______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

«____» ______________ 20___ г. _______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

«____» _______________ 20___ г. ______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

«____» _______________ 20___ г. ______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды — арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности —

собственником (собственниками).

__________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме «____» __________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов «____» _____________ 20___ г. № _______

Расписку получил «____» __________________ 20____ г.

______________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________________ ___________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»