Приложение 2
к административному регламенту по предоставлению администрацией Советского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»
Лицензирующий орган при администрации Советского района в городе Челябинске
Регистрационный номер _________
от ____________________ 20____ г.
Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _______________________________________________________________________.
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН ______________ __________________.
Серия _____ № ________, дата выдачи ___________, выдано ____________________________.
Место нахождения юридического лица (юр.адрес): город, индекс ________________________, улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________.
Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________________________
_______________________________________________________________________________,
телефон _____________________________, факс ____________________,
адрес электронной почты: _________________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)
Р/сч _______________________ в отделении ___________________________________ банка,
БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________.
Состоит на налоговом учете в ___________________________, ИНН _____________________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
Регистрационный номер __________________________, выдана «_____» _________________г.,
на срок _______________________________________________ (указать срок действующей лицензии)
В связи с _______________________________________________________________________
(указать нужное: изменением места нахождения организации; изменением наименования организации (без ее реорганизации); места нахождения обособленных подразделений, окончанием срока аренды производственного или складского помещения, утратой лицензии, открытием нового объекта)
Наименование объекта _______________________, тип (вид) объекта ____________________,
общая площадь ______, торговая площадь _______, площадь складских помещений ________.
Принадлежность торгового объекта (в собственности, в аренде) _________________________.
Место нахождения объекта: г. Челябинск, улица ________________________, дом __________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления____________
Руководитель ________________ _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель ____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Доверенность № ___________ от _______________
Приложение к заявлению № ________ от _____________ г.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
1) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта ______________________________________________________________,
Общая площадь ________, торговая площадь ______, площадь складских помещений ________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс __________, улица _______________________, дом ___________.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
2) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта _______________________________________________________________,
общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.
Адрес объекта: город, индекс _____________, улица __________________, дом ___________.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
3) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта ______________________________________________________________,
общая площадь _______, торговая площадь _______, площадь складских помещений _______.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.
Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ____________
Руководитель ________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель ______________ ____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Доверенность № ___________ от _______________
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»