Приложение 1

к административному регламенту по предоставлению администрацией Советского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»

Лицензирующий орган при администрации Советского района в городе Челябинске

Регистрационный номер __________

от _______________________ 20____ г.

Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _____________________________________________________________________.

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________ _______________________,

серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано ________________________.

Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс _____________________________, улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________.

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________________,

телефон _____________, факс _____________, адрес электронной почты: __________________.

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч ______________ в отделении ____________________________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________.

Состоит на налоговом учете в __________________________, ИНН ______________________.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

На срок _______________________________ на ______________ объект(ы)

1) Наименование объекта _________________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________,

общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ______.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс ________________________, улица _______________________, дом ___________.

Следующие объекты (см. приложение)

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель ___________________ _____________ _____________________

(наименование организации) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ____________ ______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________

Приложение к заявлению № ________ от _____________ г.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

1) Наименование объекта _______________________________________________,

тип (вид) объекта ____________________________________________________________,

Общая площадь ________, торговая площадь _____, площадь складских помещений ________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _______________________, дом _____.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________,

общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений _______.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс _______________________, улица ______________________, дом _____.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

3) Наименование объекта ____________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________,

общая площадь ______, торговая площадь _________, площадь складских помещений ______.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _______________________, дом _______.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ______________ ____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________