Приложение 2 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Постановка на учет детей, нуждающихся в особой заботе государства, для оздоровления в каникулярное время»

17.10.2012 14:20 82 (11592)

Форма

Начальнику Управления социальной защиты населения ______________________________________

(муниципальный район, городской округ)

от гр. _________________________________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся законным представителем несовершеннолетнего))

____________________________________________________________________________________________

(сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи))

зарегистрированной(ого) по адресу: _______________

______________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

место фактического проживания __________________

______________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

второй родитель проживает по адресу:_____________

______________________________________________

адрес электронной почты ________________________

контактный телефон ____________________________

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку (детям): ____________________________________

____________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка/детей с указанием даты рождения полностью)

путевку(и) в оздоровительное учреждение: __________________________________________________,

(наименование)

находящееся на территории _______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

В составе семьи имею:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1
2
3
4
5

Для предоставления путевки (путевок) в оздоровительное учреждение представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
2	Документ, удостоверяющий место жительства (пребывания) заявителя и ребенка
3	Свидетельство о рождении ребенка (копии)
4	Документы о доходах членов семьи (для детей из малообеспеченных семей)
5	Документы о праве на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (копии)
6	Другие документы

Среднедушевой доход семьи (указывается для малоимущих семей) в месяц за период с «_____» __________ 20____ г. по «_____» ___________ 20____г. составил __________________________________________________ руб. ____ коп.

(указать сумму прописью)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об обязанности заявителя сообщить в управление социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней об изменениях в составе семьи, доходах и появлении других обстоятельств, которые могут повлиять на предоставление муниципальной услуги, предупрежден(а).

Я выражаю согласие на обработку своих персональных данных управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для предоставления путевки (путевок) ребенку (детям), нуждающемуся (нуждающимся) в особой заботе государства, в оздоровительное учреждение.

«____»_________20___ г. _____________________

(подпись заявителя)

Рег. № ___________ от «_____» ____________ 20__ г.

Специалист управления ______________/______________________/

социальной защиты населения　