Приложение к Положению об учреждении премии в сфере молодежной политики города Челябинска в 2012 году, утвержденному решением Челябинской городской Думы от 9.10.2012 № 37/18

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска в 2012 году (для физических лиц)

1. Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________________

3. Место учебы/работы _________________________________________________________

4. Должность _________________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил

_____________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому ___________________________________________________

7. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) __________________________________________________________________

8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ______________________

9. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой страницы паспорта) _____________________________________________________

10. Номер страхового свидетельства Пенсионного фонда ____________________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________

Биографические данные, данные о трудовой деятельности, учебе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата ______________

Место печати

Даю согласие на обработку принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных мною сведений.

Дата___________ Подпись кандидата ________________

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска в 2012 году (для молодежных общественных организаций)

1. Наименование организации ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Адрес организации __________________________________________________________

3. Дата рождения организации ___________________________________________________

4. Данные руководителя организации:

Фамилия _____________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________________

Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ________________________

_____________________________________________________________________________Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой страницы паспорта) _____________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства Пенсионного фонда ________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________

Информация о деятельности в сфере молодежной политики города Челябинска, реализуемых проектах и программах

Подпись руководителя организации ______________

______________________________________________________________________________

Глава города (Председатель городской Думы) С.И. МОШАРОВ