Приложение 12

к административному регламенту предоставления администрацией Калининского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»

На бланке администрации района

______________________________

(вид правового акта)

________________ № _____________

(дата)

О переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», Федеральным законом от 22.11.1995 № 171-ФЗ «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции», решением Челябинской городской Думы четвертого созыва от 02.09.2010 № 16/46 «Об утверждении Положения об администрации района в городе Челябинске», Положением о лицензировании деятельности по розничной продаже алкогольной продукции на территории города Челябинска, утвержденным постановлением Администрации города Челябинска от 22.08.2011
№ 198-п, на основании заявления ______________________________________, по результатам проведенной экспертизы
(наименование организации)

предоставленных документов и проверки соответствия объекта лицензионным требованиям и условиям (__________________________):

(№ и дата акта проверки)

1. Переоформить ________________________ лицензию на розничную продажу

(наименование организации)

алкогольной продукции, дающую право осуществлять в соответствии с действующим законодательством деятельность по розничной продаже алкогольной продукции в связи с __________________________________________.

(причина переоформления)

Адрес объекта: ______________________________________________________

Срок действия лицензии с _________________ по __________________________

2. Сведения о лицензиате:

— юридический адрес: ________________________________________________;

— фактический адрес: _________________________________________________;

— адрес электронной почты: ___________________________________________;

— ИНН _____________________________________________________________;

— ОГРН ____________________________________________________________.

3. Контроль исполнения настоящего распоряжения возложить на заместителя главы администрации.

_________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)