Приложение 3

к административному регламенту предоставления администрацией Калининского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»

Наименование лицензирующего органа

Регистрационный номер__________

от __________________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель ________________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН ___________________________

Серия ___ № ________, дата выдачи _____________, выдано ______________________.

Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс _________________,

улица _____________________, дом ____________, контактный тел. _______________.

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________,

телефон ______________, факс _______________________________________________,

адрес электронной почты: ___________________________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. _____________________ в отделении _______________________________банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ _____________________________

Состоит на налоговом учете в _______________________________, ИНН ___________.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия 74 МЕ _______, регистрационный номер _______, выдана «_____» ___________г.,

на срок _______________________________________________

(указать срок действующей лицензии)

В связи с _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________(указать нужное: изменением места нахождения организации; изменением наименования организации (без ее реорганизации); места нахождения обособленных подразделений, окончанием срока аренды производственного или складского помещения, утратой лицензии, открытием нового объекта)

На следующие объекты: см. приложение

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления____________.

Руководитель _________________ _________________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель _____________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность № ___________ от _______________.

Приложение к заявлению № ________ от ___________ г.

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

1. Наименование объекта __________________, тип (вид) объекта __________.

Общая площадь ____, в т.ч. торговая площадь ____, площадь складских помещений ___.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________.

Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

2. Наименование объекта ___________________, тип (вид) объекта _________.

Общая площадь _____, в т.ч. торговая площадь ___, площадь складских помещений ___.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________

Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.