Приложение 2
к административному регламенту предоставления администрацией Калининского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»
Наименование лицензирующего органа
Регистрационный номер__________
от __________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель ________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН ___________________________
Серия ___ № ________, дата выдачи _____________, выдано ______________________.
Место нахождения юридического лица (юрадрес): город, индекс _________________,
улица _____________________, дом ____________, контактный тел. _______________.
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________,
телефон ______________, факс _______________________________________________,
адрес электронной почты: ___________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)
Р/сч. _____________________ в отделении _______________________________ банка,
БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ _____________________________.
Состоит на налоговом учете в _______________________________ ИНН ___________.
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Серия 74 МЕ ___________, регистрационный № _________, выдана «____» ___________.
Срок окончания действующей лицензии _________________________
на срок ____________________________.
На следующие объекты: см. приложение
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ____________.
Руководитель _________________ _________________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель _____________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенность № ___________ от _______________
Приложение к заявлению № ________ от ___________г.
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
1. Наименование объекта __________________, тип (вид) объекта __________.
Общая площадь ____, в т.ч. торговая площадь ____, площадь складских помещений ___.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________.
Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
2. Наименование объекта ___________________, тип (вид) объекта _________.
Общая площадь _____, в т.ч. торговая площадь ___, площадь складских помещений ___.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________.
Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
3) Наименование объекта ___________________, тип (вид) объекта _________.
Общая площадь _____, в т.ч. торговая площадь ___, площадь складских помещений ___.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________.
Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»