Приложение 1

к административному регламенту предоставления администрацией Калининского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»

Наименование лицензирующего органа

Регистрационный номер __________

от __________________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель_______________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН ___________________________

Серия ___ № ________, дата выдачи _____________, выдано ______________________

Место нахождения юридического лица (юрадрес): город, индекс_________________

улица _____________________, дом ____________, контактный тел. _______________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________

телефон ______________, факс _______________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. _____________________ в отделении _______________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ _____________________________

Состоит на налоговом учете в _______________________________ ИНН ___________

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

На срок _________________________________________ на ______________ объект (а)

1. Наименование объекта _____________________, тип (вид) объекта __________

Общая площадь ______, торговая площадь ______, площадь складских помещений ____.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ___________________.

Адрес объекта: город, индекс ______________, улица __________________, дом _____.

Следующие объекты (см. приложение.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель _________________ _________________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель _____________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность № ___________ от _______________

Приложение к заявлению №________ от ___________г.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2. Наименование объекта __________________тип (вид) объекта __________.

Общая площадь ____, в т.ч. торговая площадь ____, площадь складских помещений ___.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________.

Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

3. Наименование объекта ___________________, тип (вид) объекта _________.

Общая площадь _____, в т.ч. торговая площадь ___, площадь складских помещений ___.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________.

Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

3. Наименование объекта ___________________, тип (вид) объекта _________,

Общая площадь _____, в т.ч. торговая площадь ___, площадь складских помещений ___.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________.

Адрес объекта: город, индекс _______________, улица __________________, дом ____.