Приложение 3 к административному регламенту по предоставлению администрацией Тракторозаводского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории горо

Лицензирующий орган при администрации Тракторозаводского района в городе Челябинске

Регистрационный номер__________

от _______________________ 20 ____ г.

Заявление

о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________________,

серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано ________________________.

Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс ________________________,

улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________.

Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________________________.

телефон ______________, факс _____________________________________________________,

адрес электронной почты: _________________________________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. _______________________ в отделении ___________________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________

Состоит на налоговом учете в __________________________, ИНН ______________________.

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Серия ______________, регистрационный № ____________, выдана «_____»_______________.

Срок окончания действующей лицензии ________________ на срок _____________________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________

Приложение к заявлению № ________ от _____________ г.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

1) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта ______________________________________________________________.

Общая площадь_______, торговая площадь ______, площадь складских помещений ________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _________________, дом _____.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта _______________________________________________________________.

Общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ____.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.

Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

3) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта ______________________________________________________________.

Общая площадь______, торговая площадь ________, площадь складских помещений _______.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.

Адрес объекта: город, индекс _________________, улица _______________, дом ___________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель __________________ _____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Доверенность № ___________ от _______________