Приложение 3 к административному регламенту по предоставлению администрацией Тракторозаводского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории горо
Лицензирующий орган при администрации Тракторозаводского района в городе Челябинске
Регистрационный номер__________
от _______________________ 20 ____ г.
Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _______________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________________,
серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано ________________________.
Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс ________________________,
улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________.
Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________________________.
телефон ______________, факс _____________________________________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)
Р/сч. _______________________ в отделении ___________________________________ банка,
БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________
Состоит на налоговом учете в __________________________, ИНН ______________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Серия ______________, регистрационный № ____________, выдана «_____»_______________.
Срок окончания действующей лицензии ________________ на срок _____________________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления____________
Руководитель ________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Доверенность № ___________ от _______________
Приложение к заявлению № ________ от _____________ г.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
1) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта ______________________________________________________________.
Общая площадь_______, торговая площадь ______, площадь складских помещений ________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _________________, дом _____.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
2) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта _______________________________________________________________.
Общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ____.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.
Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
3) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта ______________________________________________________________.
Общая площадь______, торговая площадь ________, площадь складских помещений _______.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.
Адрес объекта: город, индекс _________________, улица _______________, дом ___________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления____________
Руководитель ________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель __________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Доверенность № ___________ от _______________
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»