Приложение 2 к административному регламенту по предоставлению администрацией Тракторозаводского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории горо

Лицензирующий орган при администрации Тракторозаводского района в городе Челябинске

Регистрационный номер_________

от ____________________ 20____г.

Заявление

о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН ______________ __________________

Серия _____ № ________ дата выдачи ___________, выдано ____________________________

Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс________________________,

улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________

Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________________________

________________________________________________________________________________

телефон _____________________________факс ____________________

адрес электронной почты: _________________________________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений,

уведомлений)

Р/сч. _______________________ в отделении ___________________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________

Состоит на налоговом учете в ___________________________, ИНН _____________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Регистрационный номер __________________________выдана «_____»_________________г.,

на срок _______________________________________________ (указать срок действующей лицензии)

В связи с _______________________________________________________________________

(указать нужное: изменением места нахождения организации; изменением наименования организации (без её реорганизации); места нахождения обособленных подразделений, окончанием срока аренды производственного или складского помещения, утратой лицензии, открытием нового объекта)

Наименование объекта _______________________ тип (вид) объекта ____________________,

Общая площадь ______,торговая площадь _______,площадь складских помещений ________.

Принадлежность торгового объекта (в собственности, в аренде) _________________________

Место нахождения объекта: г. Челябинск, улица ________________________, дом __________

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления____________

Руководитель ________________ _____________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ____________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________

Приложение к заявлению №________ от _____________г

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

1) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта ______________________________________________________________.

Общая площадь________ торговая площадь______, площадь складских помещений ________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная)________________________.

Адрес объекта: город, индекс__________, улица_______________________, дом ___________.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2) Наименование объекта________________________________________________________,

тип (вид) объекта _______________________________________________________________.

Общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.

Адрес объекта: город, индекс _____________, улица __________________, дом ___________.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

3) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта ______________________________________________________________.

Общая площадь_______, торговая площадь _______, площадь складских помещений _______.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.

Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ______________ ____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________