Приложение 1 к административному регламенту по предоставлению администрацией Тракторозаводского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории горо

Лицензирующий орган при администрации Тракторозаводского района в городе Челябинске

Регистрационный номер __________

от _______________________ 20____ г.

Заявление

о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель ______________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________, _______________________

серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано ________________________.

Место нахождения юридического лица (юрадрес): город, индекс ________________________, улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________________

телефон _____________, факс _____________, адрес электронной почты: __________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. ______________ в отделении ____________________________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________.

Состоит на налоговом учете в __________________________ ИНН ______________________

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

На срок _______________________________На ______________объект (а)

1) Наименование объекта _________________________________________________________

тип (вид) объекта ________________________________________________________________

Общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ______

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________

Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.

Следующие объекты (см. приложение)

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления____________

Руководитель ___________________ _____________ _____________________

(наименование организации) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ____________ ______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________

Приложение к заявлению №________ от _____________г

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

1) Наименование объекта _______________________________________________,

тип (вид) объекта ____________________________________________________________.

Общая площадь ________, торговая площадь _____, площадь складских помещений ________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ____.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________

Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

3) Наименование объекта ____________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь ______, торговая площадь _________, площадь складских помещений ______.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс _________, улица _______________________, дом ___________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ______________ ____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________