Приложение 6 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Адресная материальная помощь гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации»

Форма

_____________________________________________________________________________

(полное наименование органа социальной защиты населения)

АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Дата проведения обследования _____________________________________________________

Ф.И.О.__________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________паспорт________________________________

________________________________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Категория________________________________________________________________________

Место работы____________________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно______________________________

Общий доход семьи _______________________среднедушевой доход семьи _______________

________________________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг _____________________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи_____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи __________________________________________________

С какого года семья состоит на учете, как малоимущая _________________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации __________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент ____________________________

________________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи __________________

________________________________________________________________________________

Подпись руководителя ____________________________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1)_______________________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________________

С актом ознакомлен:____________________________________________________