Приложение 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

Форма

Заявка на участие в городском конкурсе «Лучшая инновационная идея года»

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество участника конкурса)

зарегистрированный на территории города Челябинска и не получавший ранее премию за счет средств бюджета города по заявленной инновационной идее (техническому решению), направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе.

Наименование инновационной идеи (технического решения): __________________________________________________________________________

Направление, к которому относится инновационная идея (техническое решение) (необходимо отметить любым символом):

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнологии для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающее производство;

9) информационные технологии.

Краткое резюме участника:

Паспортные данные: _____________________________________________________,

адрес места жительства (по паспортным данным): __________________________,

адрес места регистрации: _________________________________________________,

(указывается в случае регистрации по месту пребывания)

место работы: ___________________________________________________________,

занимаемая должность (род деятельности): _________________________________,

ученая степень, звание, награды: __________________________________________,

контактная информация: _________________________________________________,

(телефон, факс, адрес электронной почты)

ИНН ___________________________________________________________________,

№ страхового свидетельства ______________________________________________.

Резюме инновационной идеи (технического решения)

Резюме инновационной идеи (технического решения) должно содержать следующую основную информацию:

1. Краткое описание инновационной идеи (технического решения), цели и задачи (актуальность). Проблема, на решение которой направлена разработка. Краткое содержание разработки (принцип действия, конструкция, достигнутые результаты).

2. Ориентированность инновационной идеи (технического решения) на решение социально-экономических и экологических проблем города, по приоритетным направлениям развития городского хозяйства.

3. Уникальность и/или конкурентоспособность (преимущества, получаемые за счет новизны предложения (эффект от применения разработки — технический, экономический, социальный, экологический и другое).

4. Ресурсное обеспечение.

5. Механизм внедрения (реализации).

6. Объем требуемого финансирования.

7. Сфера применения разработки (рыночное применение, предприятия, заводы, фабрики и иные организации, где может быть востребована предлагаемая инновационная идея).

8. Стадия разработки (необходимо отметить любым символом):

1) инновационная идея;

2) проведены маркетинговые исследования;

3) наличие бизнес-плана;

4) начальная стадия НИОКР;

5) другое __________________________________________________________.

9. Документы, подтверждающие право участника на результаты интеллектуальной деятельности (необходимо отметить любым символом):

1) патент получен;

2) подана заявка на патент;

3) свидетельство о регистрации программы ЭВМ, другое;

4) лицензионный договор;

10. Профессиональная репутация участника конкурса и его квалификация.

11. Имеющаяся материально-техническая база для выполнения НИР.

К заявке прилагаются следующие документы:

1) резюме инновационной идеи (технического решения);

2) копии дипломов победителя или призера выставок или конференций (при их наличии);

3) копии публикаций (при их наличии);

4) копия документа, подтверждающего право на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных и другие, при их наличии);

5) копия паспорта;

6) копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе на территории Российской Федерации;

7) копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для физических лиц, в случае регистрации по месту пребывания);

8) реестр представленных документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

«____» __________ 20__ года