Приложение 5 к решению Челябинской городской Думы от 26.06.2012 № 35/48

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации  на обработку его персональных данных

В Челябинскую городскую Думу

Я, ,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _____

____________________________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

паспорт гражданина Российской Федерации ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении о согласии на назначение в состав Избирательной комиссии города Челябинска, Челябинской городской Думой, расположенной по адресу: 454113, г. Челябинск, пл. Революции, 2 (далее – Оператор).

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2007 года № 152-ФЗ «О персональных данных», конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Оператором законодательства Российской Федерации.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими деятельность Оператора.

Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

________________

(подпись)

________________

(дата)

_________________________________________________________________________________________________

Глава города (Председатель городской Думы) С.И. МОШАРОВ