Приложение 4 к решению Челябинской городской Думы от 26.06.2012 № 35/48

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Избирательной комиссии города Челябинска

В Челябинскую городскую Думу

от гражданина Российской Федерации_____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного__________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав Избирательной комиссии города Челябинска________________________________

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города Челябинска с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» и Закона Челябинской области от 26.10.2006 № 70-ЗО «Об избирательных комиссиях Челябинской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен/ознакомлена.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения______________________________________________________, место рождения

(число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ________________________________

_____________________________________________________________

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы_____________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

_____________________________________________________________

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются

_____________________________________________________________

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются

_____________________________________________________________

(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства _____________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_____________________________________________________________

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _____________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города)

____________

(подпись)

____________

(дата)

_______________________________________________________________________________________________

Глава города (Председатель городской Думы) С.И. МОШАРОВ