Меню

*****

Приложение 2 к Положению о специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны и труда «Социальный дом ветеранов»

29.06.2012 11:04 51 (11561)

(ОФОРМЛЯЕТСЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О ВОЗМОЖНОСТИ ПРОЖИВАНИЯ В «СОЦИАЛЬНОМ ДОМЕ ВЕТЕРАНОВ»

Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение:

_____________________________________________________________________________

Район _____________________________город ____________________________________

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Год рождения: _______________________________________________________________

Домашний адрес:______________________________________________________________

Состояние здоровья (не нуждается в постоянном уходе, находится на постельном режиме и т.д.)

Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья:

фтизиатра ___________________________________________________________________

онколога ____________________________________________________________________

психиатра ___________________________________________________________________

дерматовенеролога ___________________________________________________________

Заключение: в доме ветеранов проживать _________________________________________

(может, не может)

«__» _____________20__ года

___________________

___________________

___________________

___________________ ______________ _______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Глава города (Председатель городской Думы) С.И. МОШАРОВ

Поделиться

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»


in_other