Приложение 1 к Положению о специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны и труда «Социальный дом ветеранов»

______________________________________________________

(полное наименование органа социальной защиты населения)

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ

От ____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ паспорт __________________________________

______________________________________________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (индекс) __________________________________________

______________________________________________________________________________

Категория _____________________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно _____________________

_______________________________________________________________________________

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________________

_______________________________________________________________________________

Общий доход семьи _______________Среднедушевой доход семьи _____________________

_______________________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье ___________________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг ____________________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи ___________________________________

_______________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________________

С какого года семья состоит на учете как малоимущая ________________________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Итого на сумму _________________________________________________________________

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации _________________

_______________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в ТЖС ____________________

_______________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент __________________________

_______________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи _________________

_______________________________________________________________________________

Подпись руководителя:

М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: _____________________________________________________________

Глава города (Председатель городской Думы) С.И. МОШАРОВ