Приложение 5 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам служебных жилых помещений»

Форма

Главе Администрации города
Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:___________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт __________________________________________________________________________ (указываются реквизиты правового акта — вид, наименование, дата, номер) о предоставлении мне и членам моей семьи служебного жилого помещения в связи с изменением наименования организации, на период трудовых отношений с которой мне и членам моей семьи предоставлено указанное жилое помещение, с __________________________________________________________________________
на _______________________________________________________________________.

Приложение:

1. Копия трудовой книжки заявителя, заверенная в соответствии с действующим законодательством, с записью о переименовании организации.
на ___________________л.
Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------

<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению