Приложение 5 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам жилых помещений в муниципальных общежитиях»

Форма

Главе Администрации города
Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт __________________________________________________________________________(указываются реквизиты правового акта — вид, наименование, дата, номер) о предоставлении мне и членам моей семьи жилого помещения в муниципальном общежитии в связи с изменением наименования организации (предприятия, учреждения), на период трудовых отношений с которой мне и членам моей семьи предоставлено указанное жилое помещение, с __________________________________
на _______________________________________________________________________.

Приложение:

1. Копия трудовой книжки заявителя, заверенная в соответствии с действующим законодательством, с записью о переименовании организации (предприятия, учреждения)
на ___________________л.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------
<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению