Приложение к постановлению Администрации города от 26.03.2012 № 50-п

Форма

Заявка на участие в городском конкурсе «Инновационное партнерство»

____________________________________________________________________

(полное наименование участника конкурса)

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, не получавший ранее субсидии за счет средств бюджета города по заявленному инновационному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе.

Наименование представляемого инновационного проекта:

___________________________________________________________________

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина;

7) строительство;

8) обрабатывающие производства.

Общая стоимость инновационного проекта _____________________ рублей;

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) _______________________ ;

Сумма фактических затрат, направленных на производство инновационной продукции для получения субсидии _____________рублей (в соответствии с представленной сметой затрат).

Размер планируемой субсидии _________________________________рублей;

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) ____________________________________________________________________;

фактический адрес (место осуществления деятельности)________________

____________________________________________________________________;

юридический адрес ___________________________________________________________________ ;

телефон (_____) ___________________, факс (______) ____________________ ,

электронная почта __________________________________________________.

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________ расчетный счет__________________________________

в банке ___________________________________________________________________

корреспондентский счет _____________ БИК ___________ КПП ___________

К заявке прилагаются следующие документы:

1) описание инновационного проекта;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе;

3) справка из налогового органа об исполнении налогоплательщиком обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций;

4) сведения из налогового органа о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год;

5) справка из Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации) о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам;

6) справка из Управления Пенсионного фонда Российской Федерации (по месту регистрации) о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам;

7) копии документов, подтверждающие права на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных, другие), приказ о введении режима коммерческой тайны (при отнесении результата интеллектуальной деятельности к «ноу-хау»);

8) лицензионный договор (или договор об отчуждении исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированный в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, либо лицензионный договор с правообладателем или обладателем «ноу-хау», заключенный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (договоры предоставляются, если претендент не является патентообладателем, правообладателем, обладателем «ноу-хау»);

9) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение (при наличии);

10) копия сертификата соответствия на выпускаемую инновационную продукцию (при их наличии);

12) утвержденную руководителем предприятия смету затрат на производство инновационной продукции с приложением копии документов, подтверждающих понесенные затраты (договоры, счета-фактуры, накладные, платежные поручения и другие);

13) реестр документов, представленных организатору.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

___________________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)

« ____ » __________ 201__ года