Приложение к постановлению Администрации города от 14.03.2012 № 39-п

Форма

Заявка на участие в городском конкурсе «Лучший инновационный проект»

_________________________________________________________________________,

(полное наименование организации)

зарегистрированной и осуществляющей деятельность на территории города Челябинска и не получавшей ранее гранты за счет средств бюджета города по заявленному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе.

Наименование представляемого инновационного проекта:

_________________________________________________________________________

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающие производства;

9) информационные технологии.

Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей

Затраты на реализацию инновационного проекта за счет средств гранта из бюджета города

Стадия реализации инновационного проекта на конец текущего года (указать вариант):

— выполнение научно-исследовательских работ;

— разработка конструкторской и технологической документации на опытный образец;

— изготовление опытного образца;

— испытание опытного образца;

— получение промышленного образца;

— изготовление опытной партии.

Потребность в финансировании для дальнейшей работы по реализации инновационного проекта ____________________________________________ рублей;

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) ________________________________;

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) _________________________________________;

наименование ___________________________________________________________;

место нахождения _______________________________________________________;

телефон (____) _________________, факс (______) _________________________,

электронная почта _______________________________________________________.

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________,

расчетный счет__________________________________________

в банке __________________________________________________________________,

корреспондентский счет _______________, БИК _____________, КПП ______________.

К заявке прилагаются следующие материалы:

1) описание инновационного проекта;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не позднее месяца до дня подачи заявки;

3) справка из налогового органа об исполнении налогоплательщиком обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций;

4) сведения из налогового органа о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год;

5) справка из Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации) о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам;

6) справка из Управления Пенсионного Фонда Российской Федерации (по месту регистрации) о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам;

7) копии документов, подтверждающие права претендента на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных, другие), приказ о введении режима коммерческой тайны (при отнесении результата интеллектуальной деятельности к ноу-хау);

8) лицензионный договор (или договор об отчуждении исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированный в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, либо лицензионный договор с правообладателем или обладателем ноу-хау, заключенный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (договоры предоставляются, если претендент не является патентообладателем, правообладателем, обладателем ноу-хау);

9) календарный план выполнения работ по инновационному проекту на текущий год;

10) копии договоров на выполнение работ, связанных с реализацией инновационного проекта;

11) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение;

12) реестр, представленных Организатору документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

__________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. руководителя)

«____» __________ 201__ года