Приложение 4

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Признание граждан нуждающимися в предоставлении жилого помещения по договору социального найма в порядке очередности в соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации»

Форма

АКТ
проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт « » 20 г.

(город, поселок, село)

Комиссия в составе:

проверила жилищные условия гражданина ,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N , квартире N , улице , и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение общей площадью квадратных метров и

состоит из комнат жилой площадью квадратных метров.

Дом .

(каменный, крупнопанельный, деревянный, непригодный для проживания, аварийный)

Комнаты .

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира .

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство жилого помещения: . (водопровод,.канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), лифт, телефон)

3. наниматель жилого помещения, (фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного кооператива, собственник жилого помещения (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

5. Заключение комиссии

Подписи членов комиссии

Подпись заявителя

Место печати