Меню

Приложение 5 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

18.03.2011 15:19 21 (11428)

Форма

Заявка на участие в конкурсе «Инновационное партнерство»

_________________________________________________________________________,

(полное наименование участника конкурса)

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Инновационное партнерство»

Наименование инновационного проекта: __________________________________________________________________________

Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей.

Сумма подтвержденных затрат по разработке и реализации инновационного проекта ___________________________________________________________________ рублей.

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) ________________________________ .

Размер планируемой субсидии ________________________________________ рублей.

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) ___________________________________________;

фактический адрес (место осуществления деятельности)_________________________;

юридический адрес _______________________________________________________ ;

телефон (_____) ___________________, факс (______) __________________________ ,

электронная почта _________________________________________________________.

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________, расчетный счет__________________________________________

в банке ___________________________________________________________________,

корреспондентский счет _______________, БИК _____________, КПП ______________

К заявке прилагаются следующие документы:

1) описание инновационного проекта на _______ листах;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе, на _______ листах;

3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение (при наличии), на _______ листах;

4) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;

5) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих о деятельности данного предприятия (при наличии), на _______ листах;

6) копии охранных документов, подтверждающих права на интеллектуальную собственность, и (или) копию конструкторской документации, технического задания на изготовление и испытание опытного образца по инновационному проекту на _______ листах;

7) копии актов изготовления и испытания опытных образцов для дальнейшей работы по внедрению к реализации опытной серии продукции на _______ листах);

8) копии документов, подтверждающих затраты, понесенные инвестором на реализацию инновационного проекта (договоры, счета-фактуры, накладные, платежные поручения и другое), на _______ листах;

9) реестр представленных документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

______________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)

« ____ » __________ 201__ года

Описание инновационного проекта

Описание инновационного проекта должно содержать следующую основную информацию:

1. Наименование инновационного проекта__________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Назначение, область использования инновационного проекта

________________________________________________________________________.

(указать приоритетное направление развития в соответствии с настоящим Положением)

3. Ориентированность инновационной идеи на решение социально-экономических и экологических проблем города по приоритетным направлениям развития городского хозяйства.

4. Преимущества инновационного проекта по сравнению с инновационными разработками аналогичного назначения в Российской Федерации (за рубежом):

1) технические (повышение производительности, увеличение выхода получаемого продукта, улучшение его качества, экономия материалов, возможность использования отечественных, в том числе местных, материалов, снижение энергоемкости, упрощение и ускорение производственного цикла и другие преимущества);

2) социальные (создание новых рабочих мест, средняя заработная плата, улучшение условий труда, охрана окружающей среды).

5. Период осуществления инновационного проекта (дата начала и окончания проекта), этапы, сроки реализации, обеспеченность требуемыми финансовыми ресурсами.

6. Потенциальная потребность рынка в данном инновационном проекте, перспективы расширения географии рынков и объемов реализации.

7. Краткое описание с раскрытием сущности используемых в инновационном проекте изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, программ ЭВМ и других решений, имеющих официальную защиту (регистрацию), но без раскрытия сущности решений, на которые еще не поданы заявки на выдачу охранных документов или которые планируется сохранить в качестве ноу-хау (секретов производства).

8. Реестр подтвержденных затрат на реализацию инновационного проекта:

Наименование затрат

Реквизиты документов

Сумма затрат (рублей)

наименование организации (предприятия)

№ ___ и дата _____ договоров накладных, счетов-фактур

№___ и дата _____ платежных документов

1

2

….

Всего по инновационному проекту

9. Основные показатели эффективности инновационного проекта:

Наименование показателя

Единицы измерения

20___ год, предыдущий

20___год (оценка), текущий

20___год (прогноз), следующий

Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами по соответствующему виду деятельности

рублей

 

 

 

в том числе:

 

 

 

 

инновационные товары, работы, услуги

рублей

 

 

 

Создание новых рабочих мест

человек

Примерный объем описания инновационного проекта должен составлять не более трех страниц машинописного текста.

Текст необходимо отпечатать на одной стороне листов формата А4 12 — 14-м кеглем шрифта Times New Roman через 1,5 — 2 интервала с полями со всех сторон 2 см и обязательной нумерацией страниц.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)

« ____ » __________ 201_ года

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»