Приложение 5 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»
Форма
Заявка на участие в конкурсе «Инновационное партнерство»
_________________________________________________________________________,
(полное наименование участника конкурса)
зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Инновационное партнерство»
Наименование инновационного проекта: __________________________________________________________________________
Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей.
Сумма подтвержденных затрат по разработке и реализации инновационного проекта ___________________________________________________________________ рублей.
Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) ________________________________ .
Размер планируемой субсидии ________________________________________ рублей.
Информация об участнике конкурса:
руководитель (Ф.И.О., должность) ___________________________________________;
фактический адрес (место осуществления деятельности)_________________________;
юридический адрес _______________________________________________________ ;
телефон (_____) ___________________, факс (______) __________________________ ,
электронная почта _________________________________________________________.
Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН______________, расчетный счет__________________________________________
в банке ___________________________________________________________________,
корреспондентский счет _______________, БИК _____________, КПП ______________
К заявке прилагаются следующие документы:
1) описание инновационного проекта на _______ листах;
2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе, на _______ листах;
3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение (при наличии), на _______ листах;
4) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;
5) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих о деятельности данного предприятия (при наличии), на _______ листах;
6) копии охранных документов, подтверждающих права на интеллектуальную собственность, и (или) копию конструкторской документации, технического задания на изготовление и испытание опытного образца по инновационному проекту на _______ листах;
7) копии актов изготовления и испытания опытных образцов для дальнейшей работы по внедрению к реализации опытной серии продукции на _______ листах);
8) копии документов, подтверждающих затраты, понесенные инвестором на реализацию инновационного проекта (договоры, счета-фактуры, накладные, платежные поручения и другое), на _______ листах;
9) реестр представленных документов.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
______________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)
« ____ » __________ 201__ года
Описание инновационного проекта
Описание инновационного проекта должно содержать следующую основную информацию:
1. Наименование инновационного проекта__________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Назначение, область использования инновационного проекта
________________________________________________________________________.
(указать приоритетное направление развития в соответствии с настоящим Положением)
3. Ориентированность инновационной идеи на решение социально-экономических и экологических проблем города по приоритетным направлениям развития городского хозяйства.
4. Преимущества инновационного проекта по сравнению с инновационными разработками аналогичного назначения в Российской Федерации (за рубежом):
1) технические (повышение производительности, увеличение выхода получаемого продукта, улучшение его качества, экономия материалов, возможность использования отечественных, в том числе местных, материалов, снижение энергоемкости, упрощение и ускорение производственного цикла и другие преимущества);
2) социальные (создание новых рабочих мест, средняя заработная плата, улучшение условий труда, охрана окружающей среды).
5. Период осуществления инновационного проекта (дата начала и окончания проекта), этапы, сроки реализации, обеспеченность требуемыми финансовыми ресурсами.
6. Потенциальная потребность рынка в данном инновационном проекте, перспективы расширения географии рынков и объемов реализации.
7. Краткое описание с раскрытием сущности используемых в инновационном проекте изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, программ ЭВМ и других решений, имеющих официальную защиту (регистрацию), но без раскрытия сущности решений, на которые еще не поданы заявки на выдачу охранных документов или которые планируется сохранить в качестве ноу-хау (секретов производства).
8. Реестр подтвержденных затрат на реализацию инновационного проекта:
|
9. Основные показатели эффективности инновационного проекта:
|
Текст необходимо отпечатать на одной стороне листов формата А4 12 — 14-м кеглем шрифта Times New Roman через 1,5 — 2 интервала с полями со всех сторон 2 см и обязательной нумерацией страниц.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_________________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)
« ____ » __________ 201_ года
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»