Приложение 4 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

Форма

Заявка на участие в конкурсе «Лучший инновационный проект»

_____________________________________________________________________,

(полное наименование организации)

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в конкурсе ____________________________________ в городе Челябинске.

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающие производства;

9) информационные технологии.

Наименование представляемого инновационного проекта:

_________________________________________________________________________;

Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей;

Сумма затрат по договору на изготовление и испытание опытного образца ____________________ рублей;

Потребность в финансировании для дальнейшей работы по реализации инновационного проекта ____________________________________________ рублей;

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) ________________________________;

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) ___________________________________________;

наименование____________________________________________________________;

место нахождения ________________________________________________________;

телефон ( ____ ) _________________, факс (______) _________________________,

электронная почта ________________________________________________________.

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________, расчетный счет_________________________________________

в банке __________________________________________________________________,

корреспондентский счет ______________, БИК _____________, КПП ______________.

К заявке прилагаются следующие материалы:

1) описание инновационного проекта на _______ листах;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не позднее месяца до дня подачи заявки, на ____________ листах;

3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение на _______ листах;

4) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;

5) копия формы «Сведения о среднесписочной численности работников» за год, предшествующий году обращения за получением гранта, с отметкой налогового органа на _______ листах;

6) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих об успешной деятельности данного предприятия (при их наличии) на _______ листах;

7) копии действующих охранных документов на интеллектуальную собственность, и (или) копии конструкторской документации, технического задания на изготовление и испытание опытного образца на _______ листах;

8) копии заключенных договоров о намерениях предприятия по изготовлению опытного образца (при наличии) на _______ листах;

9) план действий по реализации инновационного проекта на текущий год;

10) реестр представленных документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

__________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. руководителя, печать)

« ____ » __________ 201__ года

Описание инновационного проекта

Наименование инновационного проекта____________________________________

Период осуществления инновационного проекта (дата начала и окончания проекта)__________________________________________________________________

Краткое описание с раскрытием сущности используемых в инновационном проекте изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, программ ЭВМ и других решений, имеющих официальную защиту (регистрацию), но без раскрытия сущности решений, на которые еще не поданы заявки на выдачу охранных документов или которые планируется сохранить в качестве ноу-хау (секретов производства).

Ориентированность инновационной идеи на решение социально-экономических и экологических проблем города, по приоритетным направлениям развития городского хозяйства.

Преимущества инновационного проекта по сравнению с инновационными разработками аналогичного назначения в Российской Федерации (за рубежом):

1) технические (повышение производительности, увеличение выхода получаемого продукта, улучшение его качества, экономия материалов, возможность использования отечественных, в том числе местных материалов, снижение энергоемкости, упрощение и ускорение производственного цикла и другие преимущества);

2) социальные (создание новых рабочих мест, улучшение условий труда, охрана окружающей среды).

Потенциальная потребность рынка в данном инновационном проекте, перспективы расширения географии рынков и объемов реализации.

Примерный объем описания инновационного проекта должен составлять не более трех страниц машинописного текста.

Текст необходимо отпечатать на одной стороне листов формата А4, 12 — 14 шрифтом Times New Roman через 1,5 — 2 интервала с полями со всех сторон 2 см и обязательной нумерацией страниц.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________________________________________

(подпись, Ф.И.О. руководителя, печать)

« ____ » ____________________ 201__ года