Приложение 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

Форма

Заявка на участие в конкурсе «Лучшая инновационная идея года»

Фамилия, имя, отчество участника конкурса ______________________________________________________________________________________________________________

Ученая степень, звание или награды _________________________________________

Адрес места жительства____________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________

Занимаемая должность (род деятельности) ____________________________________

Контактная информация ____________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты) _____________________________________

Наименование технического решения: ________________________________________

Направление, к которому относится инновационная идея (техническое решение):

(необходимо отметить любым символом)

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнологии для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающее производство;

9) информационные технологии.

Резюме бизнес-плана

1. Краткое описание инновационной идеи (технического решения), цели и задачи (актуальность). Проблема, на решение которой направлена разработка. Краткое содержание разработки (принцип действия, конструкция, достигнутые результаты).

2. Ориентированность инновационной идеи на решение социально-экономических и экологических проблем города по приоритетным направлениям развития городского хозяйства.

3. Уникальность и/или конкурентоспособность: преимущества, получаемые за счет новизны предложения (эффект от применения разработки — технический, экономический, социальный, экологический и другое).

4. Ресурсное обеспечение.

5. Механизм внедрения (реализации).

6. Объем требуемого финансирования.

7. Сфера применения разработки (рыночное применение, предприятия, заводы, фабрики и иные организации, где может быть востребована предлагаемая инновационная идея).

8. Стадия разработки:

(необходимо отметить любым символом)

1) инновационная идея;

2) проведены маркетинговые исследования;

3) наличие бизнес-плана;

4) начальная стадия НИОКР;

5) другое __________________________________________________________.

(указать)

9. Объекты интеллектуальной собственности*:

(необходимо отметить любым символом)

1) патент получен;

2) подана заявка на патент;

3) свидетельство о регистрации программы для ЭВМ;

4) наличие лицензионного соглашения__________________________________;

(реквизиты, тип лицензии)

5) прочее:__________________________________________________¬¬¬¬_________ .

(указать)

* Необходимо приложить копии документов, подтверждающих данную информацию.

10. Перечень имеющихся документов:

12. Имеющаяся материально-техническая база для выполнения НИР.

Контактная информация

13. Адрес (с индексом):____________________________________________________ .

14. Контактное лицо — разработчик ________________________________________ . (Ф.И.О., занимаемая должность, ученые степени, звания)

Достоверность представленных сведений гарантирую.

__________________________________________ __________________

(Ф.И.О.) (подпись)

« ____ » __________ 201__ года

К заявке прилагаются следующие документы:

1) копии дипломов победителя или призера выставок или конференций (при их наличии);

2) копии публикаций (при их наличии);

3) копия документа, подтверждающего право интеллектуальной собственности (патент, свидетельство и другие при их наличии);

4) реестр представленных организатору документов.