Приложение 1 к Положению о городском конкурсе «Лучший инновационный проект»

Форма

Заявка на участие в конкурсе

_____________________________________________________________________________,

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в конкурсе _________________________ в городе Челябинске.

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающие производства;

9) информационные технологии.

Наименование представляемого инновационного проекта:

_______________________________________________________________________;

Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей;

Сумма затрат по договору на изготовление и испытание опытного образца ____________________ рублей;

Потребность в финансировании для дальнейшей работы по реализации инновационного проекта ___________ рублей;

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) ________________________________;

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) ___________________________________________;

наименование__________________________________________________________ ;

место нахождения ________________________________________________________;

телефон ( ____ ) _________________ , факс (______) _________________________ ,

электронная почта ________________________________________________________.

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________ расчетный счет__________________________________________

в банке ___________________________________________________________________

корреспондентский счет _______________ БИК _____________ КПП ______________

К заявке прилагаются следующие материалы:

1) описание инновационного проекта на _______ листах;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на ____________ листах;

3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение на _______ листах;

4) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;

5) копия формы «Сведения о среднесписочной численности работников» за год, предшествующий году обращения за получением гранта, с отметкой налогового органа на _______ листах;

6) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих об успешной деятельности данного предприятия (при их наличии) на _______ листах;

7) копии действующих охранных документов на интеллектуальную собственность, и (или) копии конструкторской документации, технического задания на изготовление и испытание опытного образца на _______ листах;

8) копии заключенных договоров о намерениях предприятия по изготовлению опытного образца (при наличии) на _______ листах;

9) план действий по реализации инновационного проекта на текущий год;

10) реестр, представленных Организатору документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_______________________________________________________________________

^{(подпись, Ф.И.О. руководителя)}

« ____ » __________ 201__ года